¿Debería la profilaxis preexposición ser racionada o dirigida a ciertos grupos? Según los expertos, urge un debate ético

Kelly Morris

Los debates referentes al despliegue de programas de profilaxis preexposición [PPrE] (tratamiento antirretroviral que puede prevenir la infección por VIH) habrán de abordar algunas cuestiones éticas muy serias respecto a quién accede a los fármacos, según afirma este mes un grupo de investigadores de los Centros para el Control de Enfermedades de EE UU y de la Universidad de Oxford (Reino Unido) en un número especial de The Lancet dedicado al VIH.

Desde la aparición de tenofovir y emtricitabina se cuenta con un tratamiento que cumple los criterios para el uso a largo plazo en personas sin VIH: alta potencia, dosificación sencilla, bajos efectos adversos y baja frecuencia de resistencia inducida por fármacos, argumentan los autores.

La disponibilidad de PPrE plantea importantes cuestiones éticas, señalan, tales como: "¿Cuáles son las obligaciones de gobiernos e industrias en el suministro de dicha profilaxis? ¿Cómo deberían distribuirse los recursos entre investigación, tratamiento, counselling, pruebas, intervención primaria, PPrE y profilaxis post exposición (PPE)? ¿Quién debería tener prioridad a la hora de recibir la profilaxis?".

En un artículo de opinión en The Lancet, Lynne Paxton, de los Centros para el Control de Enfermedades de EE UU y Tony Hope y Harold Jaffe de la Universidad de Oxford reconocen que el estigma relacionado con el VIH plantea retos especiales, ya que puede afectar a la toma de decisiones.

Por ejemplo, un argumento en contra de la provisión de PPrE a grupos en situaciones de riesgo, tales como trabajadores sexuales, usuarios de drogas y hombres que practican sexo con hombres, "está basado en la idea de que proporcionar profilaxis implica una aprobación de los comportamientos de alto riesgo", argumento análogo a los empleados en contra del intercambio de jeringuillas o la provisión de condones a adolescentes.

Hasta ahora, varios estudios sobre potenciales intervenciones para reducir la transmisión del VIH no han conducido a un aumento de los comportamientos sexuales no seguros, aunque este tema tiene que ser evaluado en los estudios sobre PPrE, defienden los autores.

Pero aún van más allá en el rechazo de este argumento: "En primer lugar, una política de salud pública debería dirigirse a la prevención de la enfermedad más que a enjuiciar la moralidad de las personas. En segundo lugar, no creemos que la provisión de profilaxis apruebe el comportamiento de riesgo, sino que más bien reconoce la realidad de la epidemia".
 
"Otra cuestión es la percepción de que las personas que eligen comportamientos de riesgo deberían constituir una prioridad menor, cara a una intervención, que aquellas cuyo riesgo no se ve afectado por su comportamiento", afirman los autores, citando como ejemplo a las personas infectadas por transmisión vertical.

Pero, cuestionan los autores "incluso si a la hora de establecer prioridades de salud pública se considera la responsabilidad personal en la infección, ¿cómo determinar el grado de responsabilidad?"

Ponen dos ejemplos: problemas de salud de un fumador criado en un entorno en el que se alentaba el hecho de fumar o las presiones sociales y económicas que sufren las trabajadoras sexuales en países con pocos recursos.

"En general, ningún método para determinar la responsabilidad personal en la enfermedad es fiable o válido. Por tanto, creemos que ni los juicios sobre moralidad ni la responsabilidad en los comportamientos de riesgo debieran formar parte de la toma decisiones sobre [PPrE]. En su lugar, la decisiones sobre salud pública deberían basarse en factores relevantes tales como la relación coste-eficacia y la necesidad clínica".

Con tres estudios de eficacia sobre PPrE ya en marcha o a punto de iniciarse, existe la preocupación de que dichos programas, si resultan ser eficaces, podrían ser demasiado caros para su aplicación en las zonas donde más se necesitan y muchos programas de prevención, de los cuales la PPrE podría formar parte, ya se encuentran con una insuficiente financiación.

"De cualquier modo, la gravedad de la epidemia de VIH y los potenciales beneficios de la profilaxis preexposición deberían llevarnos a empezar a planificar su implementación lo antes posible", urgen los autores. "¿Qué entornos son los adecuados? ¿Qué nivel de eficacia garantizaría un uso generalizado? ¿Qué poblaciones serían las más beneficiadas?"

Los autores proponen que "en las zonas donde la epidemia de VIH se centra en grupos específicos, el dirigirse a dichos grupos (por ejemplo trabajadoras sexuales, parejas de personas que se sabe tienen VIH y quienes acuden a clínicas de salud sexual) probablemente constituya la mejor estrategia.

"Sin embargo, en zonas donde la epidemia es generalizada, como ocurre en algunos países africanos, la población potencial podría incluir a la mayoría de los adultos sexualmente activos". Por último, concluyen: "Los encargados de tomar decisiones sobre salud pública tienen que empezar los planes de contingencia ya [porque] los resultados de los ensayos se conocerán pronto".

Referencia: Paxton L et al. Pre-exposure prophylaxis for HIV infection: what if it works?The Lancet 370: 89-93, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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