La detección de antígenos criptocócicos en personas con VIH muestra los beneficios de la estrategia preventiva orientada

Lesley Odendal

Investigadores sudafricanos han descubierto que la realización de pruebas de detección de antígenos criptocócicos en pacientes con VIH antes del inicio de la terapia antirretroviral (TARV) constituye un método muy eficaz de identificar quién corre el riesgo de desarrollar meningitis criptocócica.

Este tipo de meningitis es una de las principales causas de muerte en aquellos pacientes en TARV que fallecen durante el primer año de tratamiento (20% del total de fallecimientos).

La mayoría de los pacientes en riesgo de sufrir meningitis criptocócica presenta un nivel detectable del antígeno Cryptococcus durante más de tres semanas antes de desarrollar meningitis, por lo que una prueba de detección podría prevenir numerosos casos si los pacientes reciben con rapidez tratamiento preventivo con el fármaco antifúngico fluconazol, o con amfotericina B, si la punción lumbar muestra indicios de afectación del sistema nervioso central.

Un ensayo de distribución aleatoria en Uganda ha descubierto que fluconazol protege frente al desarrollo de meningitis criptocócica en personas con bajos recuentos de linfocitos-T CD4, tanto si están bajo TARV como si no.

Si la antigenemia no se trata, puede desarrollarse una enfermedad clínica. Una vez iniciado el tratamiento anti-VIH, el rápido restablecimiento de las respuestas inmunitarias específicas frente a patógenos puede desenmascarar la enfermedad subclínica, o es posible que la TARV pudiera llevar al aclaramiento de la infección asintomática. La detección de antígenos criptocócicos permitiría a los médicos tratar de forma preventiva antes del comienzo de la TARV, en función de factores tales como el nivel inicial de linfocitos CD4.

Investigadores de la Universidad de Ciudad del Cabo (Sudáfrica) y de la Universidad de St. George (Londres, Reino Unido) estudiaron el valor de la detección de antígenos criptocócicos para identificar a pacientes que, posteriormente, desarrollaron meningitis criptocócica tras comenzar la TARV.

El estudio retrospectivo, publicado en el número de 1 de abril de 2009 de Clinical Infectious Diseases, encontró que de 707 personas pertenecientes a una cohorte de pacientes con VIH sin experiencia en tratamiento que se sometió a una prueba de antigenemia criptocócica, el 7% dio resultados positivos. El 91% de estos casos tenía un recuento de linfocitos-T CD4 inferior a 100 células/mm3. La antigenemia criptocócica también se mantuvo como un potente factor de riesgo independiente de muerte.

Se observó que los pacientes que dieron positivo para antígenos criptocócicos tenían un menor nivel inicial de linfocitos-T CD4, eran más propensos a tener una historia de enfermedad criptocócica y a desarrollar nuevos casos de meningitis criptocócica durante la TARV. En el primer año bajo tratamiento antirretroviral, el 28% de quienes dieron positivo para antígenos criptocócicos desarrolló casos nuevos o de recaída de meningitis criptocócica una mediana de 35 días tras comenzar la TARV, mientras que no hubo ningún caso en 661 pacientes con resultado negativo para antígenos criptocócicos durante el primer año de seguimiento.

Según los investigadores, si se excluyen los casos de recaída, se necesitaría hacer la prueba de detección a 98 pacientes en esta cohorte para identificar un caso; pero si la detección se restringiera a quienes presentan un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3, el número de personas a las que se debería hacer la prueba para identificar un caso caería hasta las 52, con un coste por caso identificado de 206 dólares.

Un análisis de aquellos pacientes con un nivel inicial de CD4 más bajo (inferior a 100 células/mm3) mostró que el 13% tenía un resultado positivo en la prueba de detección de antígenos criptocócicos.

El análisis multivariable evidenció que la antigenemia criptocócica permaneció como un importante factor de riesgo independiente de muerte incluso después de ajustar para el nivel de CD4, carga viral, edad y sexo. El 34% de quienes dieron positivo al antígeno fallecieron durante el primer año de TARV, frente a sólo el 11% de los que dieron negativo. Una vez ajustado, el riesgo de muerte fue 3,2 veces mayor en los pacientes positivos al antígeno que en los negativos.

Se observó que la prueba de detección de antígenos empleada (Sistema de Aglutinación de Látex para Cryptococcus de Meridian) fue, al mismo tiempo, altamente sensible y específica.

Los autores de la investigación sugieren que deben realizarse estudios prospectivos para probar los beneficios de la detección basada en antígenos, especialmente en relación con el uso de la profilaxis con fluconazol a títulos de antígeno inferiores. También son necesarias más investigaciones para dilucidar si la punción lumbar para determinar la afectación del sistema nervioso central es siempre necesaria en pacientes con antigenemia.

La detección de antígenos criptocócicos en pacientes con un recuento de linfocitos-T CD4 por debajo de 100 células/mm3 permitiría una estrategia preventiva orientada que evitaría enfermedad clínica y muerte, concluyeron los responsables del estudio.

Referencia: Jarvis JN, et al. Screening for cryptococcal antigenemia in patients accessing an antiretroviral treatment program in South Africa. Clinical Infectious Diseases. 2009; 48: 856-862.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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