CROI 2013: Boceprevir y telaprevir en personas coinfectadas por VIH y hepatitis C

Francesc Martínez
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Los datos a 16 semanas muestran buenas tasas de respuesta con ambos fármacos

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Dos estudios franceses presentados en la XX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2013) han mostrado que, en personas coinfectadas por VIH, la terapia triple contra el virus de la hepatitis C (VHC), tanto la basada en boceprevir como la que contiene telaprevir, proporciona buenos niveles de eficacia y tolerabilidad en este grupo poblacional.

La llegada de los antivirales de acción directa sobre el VHC ha permitido superar el techo de eficacia de la terapia convencional (también conocida como terapia doble, formada por interferón pegilado y ribavirina). Estos nuevos fármacos todavía no han recibido la aprobación de ampliación de sus indicaciones por parte de las autoridades sanitarias para incluir a personas coinfectadas por VHC y VHC (principalmente, porque en los ensayos clínicos que llevaron a su aprobación no se incluyó a personas coinfectadas). Sin embargo, cada vez son más las evidencias científicas que apoyan el uso de boceprevir y telaprevir en coinfectados (véanse La Noticia del Día 15/11/2012 y 07/03/2012).

El primero de los estudios hecho público en la CROI 2013 fue BocepreVIH, que contó con la participación de 64 personas con VIH y VHC de genotipo 1 que no habían obtenido respuesta virológica sostenida (RVS) con un tratamiento previo formado por interferón pegilado y ribavirina.

La mayoría de los participantes (el 75%) eran hombres y la mediana de la edad era de 49 años. Tres cuartas partes tenían el genotipo 1a del VHC (con peor respuesta al tratamiento) y carga viral elevada (superior a 800.000 UI/mL). El 17% de los pacientes tenían cirrosis hepática. Un tercio de los participantes habían sido respondedores nulos al tratamiento previo y los dos tercios restantes habían presentado respuesta parcial o recurrencia al finalizar la terapia doble.

Los participantes tenían bien controlada la infección por VIH, con una mediana del recuento de CD4 de 728 células/mm3 y carga viral indetectable en el 95% de los casos. Del estudio se excluyó a los personas con cirrosis y respuesta nula a un tratamiento previo, así como a aquellos con el virus de la hepatitis B (VHB).

Los pacientes incluidos recibieron cuatro semanas de tratamiento de inducción formado por interferón pegilado y ribavirina, tras las cuales se añadió boceprevir para conformar la terapia triple, que fue administrada durante 44 semanas.

Dadas las interacciones existentes entre los antirretrovirales y los nuevos antivirales de acción directa frente al VHC (véase La Noticia del Día 26/03/2012), los participantes tenían que estar tomando tenofovir (Viread®, también en Truvada®); emtricitabina (Emtriva®, también en Truvada®) o lamivudina (3TC, Epivir®) y atazanavir (Reyataz®) potenciado por ritonavir (Norvir®) o raltegravir (Isentress®).

En la conferencia, debido a que el estudio se encuentra en proceso, se dieron a conocer los resultados interinos a 16 semanas de iniciar el tratamiento.

Tras cuatro semanas de terapia, el 44% de los participantes obtuvieron respuesta virológica rápida (RVR; carga viral del VHC <15 UI/mL). El 63% de los voluntarios tenían carga viral indetectable a las 16 semanas de empezar el tratamiento.

En el caso de respondedores nulos, el porcentaje disminuyó hasta el 38%, y en personas que habían experimentado recurrencia al finalizar el tratamiento previo tras un periodo de indetectabilidad viral, aumentó hasta el 90%.

Ningún participante experimentó rebrote virológico durante el estudio.

Al clasificar en función del tratamiento antirretroviral, el 70% de los personas que tomaron parte en el estudio que recibieron raltegravir tenían carga viral indetectable del VHC a la semana 16 de tratamiento. El porcentaje fue del 56% en el caso de tomar atazanavir.

El 65% de personas con fibrosis leve o moderada (F0-F2 según la escala Metavir) tenían carga viral indetectable a la semana 16. En el caso de personas en estadio F3, dicho porcentaje fue del 50% y en cirróticos (F4), del 73% (en este punto, cabe tener en cuenta que se excluyó a pacientes cirróticos con respuesta nula al tratamiento previo, que son el subgrupo con menor probabilidad de responder).

La mayor parte de los participantes experimentaron efectos adversos (el 30% de ellos de tipo grave). Los más frecuentes fueron síntomas gastrointestinales, exantema cutáneo, alteraciones en el sentido del gusto y problemas psiquiátricos (tales como ansiedad o depresión). Cuatro personas interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversos.

También se observaron alteraciones en los recuentos de células sanguíneas. Así, el 42% de los participantes presentaron anemia (manejable disminuyendo la dosis de ribavirina o tomando eritropoyetina [EPO]) y el 70%, neutropenia. Una persona interrumpió el tratamiento por causa de la anemia.

Los resultados del presente estudio, a falta de las tasas de RVS, que se obtendrán al finalizar el estudio, resultan prometedores y, en la línea de los anteriores ensayos, apoyan el uso de la terapia triple basada en boceprevir en personas coinfectadas por VIH y VHC.

El segundo de los estudios, llamado TelapreVIH, incluyó a 69 personas con VIH y VHC de genotipo 1 con experiencia en tratamiento convencional contra el VHC.

Las características de los participantes eran semejantes a las de las personas que tomaron parte en el estudio con boceprevir: el 80% eran hombres, la mediana de la edad era de 50 años y 70% de participantes tenían genotipo 1a. El 16% mostraban fibrosis avanzada y el 23%, cirrosis. El 40% habían presentado recurrencia tras responder al tratamiento previo, el 30% habían obtenido respuesta nula a dicho tratamiento y el 22%, respuesta parcial. Como en BocepreVIH, también se excluyó a personas respondedoras nulas con cirrosis.

El 99% de los participantes tenían carga viral del VIH indetectable y la mediana del recuento de CD4 era de 630 células/mm3.

Los pacientes incluidos en el estudio, debido a las interacciones entre los distintos fármacos, tomaron las mismas combinaciones de antirretrovirales que los voluntarios en BocepreVIH, con la posibilidad añadida de tomar efavirenz (Sustiva®, también en Atripla®), ya que no interacciona con telaprevir.

Los participantes recibieron terapia doble durante cuatro semanas, tras las cuales tomaron terapia triple (telaprevir/interferón pegilado/ribavirina) durante 12 semanas. Finalmente, continuaron con terapia doble durante 32 o 56 semanas adicionales en función de la respuesta. El presente análisis interino, como en el estudio antes comentado, solo alcanzó hasta la semana 16 de tratamiento.

Únicamente el 1,5% de los participantes lograron alcanzar la RVR. Sin embargo, la tasa de respuesta a la semana 16 fue del 88%. No se detectaron rebrotes virológicos del VHC durante el tratamiento.

Las tasas de respuesta a la semana 16 no variaron en función del tratamiento antirretroviral (88% en el caso de atazanavir y
92% con efavirenz o raltegravir). Al igual que en el estudio BocepreVIH, la tasa de respuesta a la semana 16 también fue superior en cirróticos, hecho probablemente debido, como en dicho estudio, a que se excluyó a personas con cirrosis que habían obtenido respuesta nula al tratamiento previo.

No obstante, el tipo de respuesta a un tratamiento previo, tomada en solitario, no pareció condicionar la tasa de respuesta a la semana 16 (del 85% en personas con recurrencia tras respuesta total, del 100% en respondedores parciales y del 86% en respondedores nulos).

Los efectos adversos fueron similares a los apreciados con boceprevir, pero los casos de exantema cutáneo fueron más frecuentes (del 70%). Ocho personas interrumpieron el tratamiento por efectos adversos.

Respecto al estudio BocepreVIH, en TelapreVIH la tasa de anemia fue inferior (del 30%) y la de neutropenia, mayor (84%).

Los resultados de ambos estudios, a falta del análisis final, muestran buenas tasas de respuesta a la terapia triple en personas coinfectadas por VIH y VHC.

Dichos resultados, junto a los de los otros estudios referenciados más arriba, constituyen evidencias científicas que apoyan el uso de boceprevir y telaprevir en coinfectados (especialmente en aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis, que no pueden esperar más).

A pesar de que la inclusión de estos nuevos fármacos innovadores en el tratamiento de la hepatitis C en personas coinfectadas por VIH supone un aumento del coste de la terapia a corto plazo, distintos estudios demuestran que su uso resulta económico en el medio y largo plazo, ya que reducen los gastos asociados del seguimiento de los pacientes que se curan. Sin embargo, escudándose en el argumento económico que supone ese aumento de precio inmediato, algunas comunidades autónomas  están poniendo trabas administrativas para que los pacientes puedan acceder a dichos tratamientos.

En este punto, cabe tener en cuenta que existen unas recomendaciones de empleo de medicamentos en condiciones distintas a las autorizadas, publicadas por el Ministerio de Sanidad, que consideran la utilización de boceprevir y telaprevir en coinfectados.  Además, la legislación española sanitaria recoge el derecho de que un paciente pueda tener acceso a fármacos en condiciones distintas a las autorizadas.

Fuente: HIVandHepatitis.
Referencias: Cotte L, Braun J, Lascoux-Combe C, et al. High Early Virological Response with Telaprevir-Pegylated-Interferon-Ribavirin in Treatment-experienced Hepatitis C Virus Genotype 1/HIV Co-infected Patients: ANRS HC26 TelapreVIH Study. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Atlanta, March 3-6, 2013. Abstract 36.

Poizot-Martin I, Bellissant E, Piroth L, et al. ANRS-HC27 BocepreVIH Interim Analysis: High Early Virologic Response with Boceprevir + Pegylated Interferon + Ribavirin in Hepatitis C Virus/HIV Co-infected Patients with Previous Failure to Pegylated Interferon + Ribavirin. 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Atlanta, March 3-6, 2013.Abstract 37.

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