CROI: Más sobre la transmisión sexual del VHC en hombres gay y mujeres heterosexuales con VIH

Edwin J. Bernard

Desde 2002, cuando el boletín AIDS Treatment Update (Actualización en Tratamientos del SIDA) informó de la existencia de un brote previamente no reconocido de infección aguda por VHC entre hombres gay con VIH en Londres, siguen acumulándose los indicios que señalan que a pesar de que el uso de drogas inyectables (UDI) es la vía más frecuente de transmisión a escala mundial del VHC, la hepatitis C también se transmite sexualmente.
 
Tres presentaciones realizadas en la CROI se centraron en este tema, proporcionando una mayor comprensión sobre los factores de riesgo específicos y sobre qué poblaciones podrían estar especialmente en riesgo.

Londres y Brighton

Hasta la fecha, más de 200 hombres gay con VIH en Londres y aproximadamente 25 hombres gay con VIH en Brighton han sido diagnosticados de VHC por transmisión sexual. Mark Danta, del Royal Free Hospital de Londres, ofreció una actualización sobre los factores de riesgo relacionados con la transmisión sexual del VHC en 111 hombres gay con VIH diagnosticados en Londres y Brighton entre octubre de 2002 y agosto de 2005.
 
El doctor Danta previamente había informado en detalle sobre esta cohorte el pasado noviembre en el encuentro de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas realizado en San Francisco (EE UU). Los hombres gay con VIH coinfectados por VHC tuvieron tres veces más parejas sexuales en los doce meses previos que los hombres gay con VIH sin coinfección por VHC (30 frente a 10, p<0,001).

Los factores de riesgo altamente significativos (todos con p<0,001) observados con más frecuencia en los hombres coinfectados por VHC comparados con los hombres no coinfectados por VHC fueron:

  • relaciones anales activas o pasivas sin protección;
  • prácticas sexuales que pueden provocar daño en las mucosas, como “fisting” receptivo e insertivo, y uso de juguetes sexuales;
  • sexo en grupo;
  • y actividad sexual bajo la influencia de “drogas de club” (entre ellas metanfetamina [cristal meth], ketamina, GHB [Gamma-hidroxibutirato], poppers, LSD y éxtasis).

Se descubrió que las relaciones anales activas o pasivas sin condones y/o la práctica de fisting insertivo o receptivo sin guantes aumentaron el riesgo de contraer el VHC por vía sexual, aumentado en gran medida el riesgo las actividades de sexo en grupo. El doctor Danta afirmó que el riesgo aumentaba nueve veces si dos de las cuatro prácticas sexuales arriba señaladas tenían lugar durante la práctica de sexo en grupo. Pero si se realizaban tres o las cuatro prácticas durante la práctica de sexo en grupo, el riesgo aumentaba más de 23 veces.

Amsterdam

La transmisión sexual del VHC también se está produciendo en Ámsterdam, según el Profesor Roel Coutinho del Servicio de Salud Municipal de Ámsterdam. Mediante la realización de pruebas de anticuerpos del VHC de forma retrospectiva de 1.836 hombres gay que participaron en el Estudio de Cohorte de Ámsterdam entre 1984 y 2003, se descubrió que la incidencia del VHC en hombres gay con VIH aumentó diez veces tras el año 2000 comparada con la de los quince años anteriores  (0,08/100 persona-años frente a 0,87/100 persona-años, p=0,001).
 
Los investigadores también obtuvieron muestras de suero de hombres gay provenientes de todos los hospitales de Ámsterdam a los que se les diagnosticó infección aguda por VHC entre 2003 y 2005. Se observaron 26 casos de coinfección aguda por VHC, 25 de los cuales (96%) se produjeron en hombres con VIH.
 
Se entrevistaron a veinte de los 25 hombres para valorar los factores de riesgo sexual. Diez (50%) comentaron practicar fisting y trece (65%) junto con su infección por VHC también fueron diagnosticados de infecciones de transmisión sexual que producen daños en las mucosas, como linfogranuloma venéreo (LGV), sífilis o VHS-2 (virus del herpes simple-2).
 
El análisis filogenético de los genotipos del VHC en 24 de los hombres descubrió dos grandes grupos: uno de genotipo 4 (45%) y uno de genotipo 1 (38%). También se observaron dos grupos más pequeños de genotipo 3 y genotipo 1. Dado que la estructura genética de estos genotipos del VHC no coincidía con la del VHC aislado de otros grupos de riesgo holandeses, estos datos suponen un indicio firme que apoya la introducción y transmisión sexual de unos diferentes genotipos del VHC co-circulantes.

Durante la sesión de preguntas y respuestas, el profesor Coutinho comentó que las infecciones por VHC observadas hasta ahora probablemente son “la punta del iceberg”, ya que “sólo descubrimos estos casos gracias a la atenta dedicación del médico”.
 
Al intentar explicar por qué sólo se ha observado un mayor riesgo de transmisión sexual en los últimos años cuando el sexo sin protección se producía en los años 70 y 80 antes de la educación sobre sexo seguro, un representante del Departamento de Salud de Nueva York sugirió que el serosorting puede explicar en parte el fenómeno, término en inglés para describir la práctica de buscar parejas sexuales del mismo estado serológico al VIH.
 
Desde el año 2000, muchos más hombres infectados de forma crónica por VIH han sido capaces de encontrarse vía internet para practicar bareback, sexo ‘a pelo’, o para las ‘fiestas POZ’ (fiestas en las que hombres gay con VIH exclusivamente practican sexo sin protección) y esto puede explicar en parte la epidemiología de la transmisión sexual del VHC. Además, la práctica de fisting y otras actividades sexuales para iniciados que exponen a las parejas sexuales al contacto con sangre se han hecho más habituales durante este periodo, comparado con los años 70 y 80.

Francia

Una presentación francesa en póster sugiere que las mujeres con VIH también se están infectando por VHC por vía heterosexual.
 
La cohorte francesa PRIMO cuenta con pacientes que fueron diagnosticados de infección primaria por VIH, y este estudio incluye 402 de los 605 miembros de la cohorte con al menos 18 meses de seguimiento (mediana de 4 años), lo que supone un periodo de seguimiento de 1.404 persona-años.
 
Se observó la seroconversión de VHC en tres hombres y dos mujeres y cuatro de estas cinco personas se infectaron por el VIH después de enero de 2002. Las tasas correspondientes de incidencia para hombres fueron 2,61 por 1000 persona-años y 7,81 por 1000 persona-años para las mujeres.
 
Los autores del estudio descubrieron que el único factor de riesgo identificado para la infección por VHC en las cinco personas fue la práctica de “sexo sin protección”, a pesar de que no definieron el término. Asimismo, sólo informaron de “uso inconstante del condón” en una mujer.
 
A pesar de que la transmisión heterosexual del VHC no es un descubrimiento nuevo, y que el grupo de investigadores sólo identificaron a dos mujeres, su estudio sugiere que la infección por VHC vía sexual puede estar produciéndose en los últimos años con mayor frecuencia de lo que se pensaba en principio (aunque en una tasa reducida) entre mujeres con VIH.

Comentario

¿Constituye la transmisión sexual del VHC entre mujeres con VIH un motivo de preocupación? Los datos son contradictorios.

Un gran estudio de EE UU publicado en 2003 examinó las muestras de sangre almacenadas extraídas entre 1994 y 1999 de 2.059 mujeres con VIH y 569 mujeres sin VIH inscritas en el WIHS (siglas en inglés del Estudio Interagencias sobre VIH en mujeres). No descubrieron ningún indicio de la transmisión sexual del VHC en ninguna de las mujeres inscritas en el estudio.
 
Sin embargo, otro estudio publicado el mismo año, que examinaba la prevalencia de siete infecciones virales crónicas en 871 mujeres con VIH y 439 mujeres sin VIH inscritas en el Estudio de Investigación Epidemiológica del VIH de EE UU (HERS, en sus siglas en inglés) entre 1993 y 1999 descubrió posibles indicios de la transmisión sexual del VHC. Aquí, el 10,5% de las mujeres coinfectadas por el VHC tuvo sólo el sexo como factor de riesgo para la infección. El grupo de investigadores escribió que el mayor riesgo “podría ser explicado por el mayor número de parejas sexuales” que tuvieron las mujeres en este estudio, así como a “una mayor prevalencia de la infección por VHC entre las parejas sexuales”.
 
Es interesante señalar que muchas de las mujeres coinfectadas en el estudio HERS también tenían infección por herpes genital (VHS-2), y un estudio indio de 2003 también descubrió que las úlceras genitales, incluidas las provocadas por el VHS-2, aumentaban cuatro veces el riesgo de infección por VHC.
 
Dado que el número de parejas sexuales a lo largo de la vida fue bajo en el estudio indio (entre una y seis, aunque el 95% del sexo se practicó sin protección), este estudio sugiere que los factores que aumentan el riesgo de que una mujer con VIH se infecte por VHC depende de la prevalencia del VHC en la población, así como de las infecciones que provocan úlceras genitales.
 
Esto sugeriría que las mujeres con VIH compañeras sexuales de actuales o antiguos usuarios de drogas inyectables (UDI) tienen un mayor riesgo de infectarse por VHC por vía sexual, ya que el VHC tiene una alta prevalencia entre UDI.
 
Referencias:
Coutinho R et al. Rise in HCV Incidence in HIV-infected Men Who Have Sex with Men in Amsterdam: Sexual Transmission of Difficult to Treat HCV Genotypes 1 and 4. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 87, 2006.
 
Danta M et al. Evidence for Sexual Transmission of HCV in Recent Epidemic in HIV-infected Men in the UK.Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 86, 2006.
 
Ghosn J et al. Increase in HCV Incidence in HIV-1-infected Women and Men Followed in the French PRIMO Cohort. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 843, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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