Los datos del SMART sugieren que esta estrategia aumenta el riesgo de progresión a SIDA
El pasado 11 de enero, se hacía pública la decisión del Comité Organizador del estudio SMART (estrategia para el manejo de la terapia antirretroviral, en sus siglas en ingles) de interrumpir la inclusión de participantes en esta investigación (véase La Noticia del Día 12/01/06). En una sesión dedicada a estrategias terapéuticas de la XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, que hasta ayer se celebró en la ciudad estadounidense de Denver, Wafaa El-Sadr, investigadora del estudio SMART, presentó los datos que llevaron al DSMB a emitir su recomendación al Comité Organizador.
El objetivo de esta investigación era mostrar la superioridad de la toma de tratamiento a intervalos (interrupción de tratamiento) en comparación con la terapia ininterrumpida en términos de progresión a SIDA y muerte. Los participantes de este estudio internacional en el que se preveía incluir a aproximadamente 6.000 personas, se distribuyeron en dos grupos: en uno de ellos los participantes recibieron terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) de forma ininterrumpida; en el otro, interrumpieron el tratamiento cada vez que alcanzaran un número de CD4 superior a 350 células/mm3, reiniciándolo si esta tasa bajaba por debajo de 250 células/mm3.
El-Sadr explicó que cuando se cerró la inscripción, había 5.472 personas incluidas en la investigación que se estaba llevando a cabo en 33 países y 318 centros, la mayoría de los cuales se encuentra en EE UU y Europa. La edad mediana de los participantes es de 46 años, el 27% son mujeres, y el 30%, negros.
Las características basales de los participantes eran muy similares en ambos grupos. El número mediano inicial de CD4 era de 596 células/mm3 en el grupo de interrupción del tratamiento (IT) y 599 células/mm3 en el de terapia ininterrumpida (TI). La cuarta parte de todos los participantes tenía un nadir (número de CD4 más bajo jamás alcanzado) por debajo de 154 células, aunque según El-Sadr, esto no fue un indicador de fracaso. Por otra parte, subrayó que los participantes del grupo de IT habían pasado el 3,1% del tiempo en el estudio por debajo de 200 copias/mm3 (0,8% en el grupo de tratamiento TI), mientras que el 8,2% del tiempo su número de CD4 estaba por debajo de 250 copias/mm3 (frente a 1,7%) y el 31,7% por debajo de 350 copias/mm3 (frente a 7,2%).
El 71% de todos los participantes tenía una carga viral por debajo de 400 copias/ml al entrar en el estudio. El 24,1% había tenido SIDA en el pasado, y un 5% era naive a los tratamientos. Los que tenían experiencia con los antirretrovirales habían recibido terapia durante una mediana de 6 años.
En total, el número de personas que habían experimentado una progresión de la enfermedad o muerte era de 117 (3,7 por 100 persona-años) en el grupo de IT, y de 47 (1,5 por 100 persona-años), en el grupo de TI. El riesgo relativo era de 2,5 (intervalo de confianza del 95%, de 1,8-3,6; p<0,0001), y se mantuvo a esta tasa durante todo el periodo del estudio. Según El-sadr, ninguno de los fallecimientos se asoció a la progresión a SIDA. A la luz de los datos, el Comité Organizador decidió que era “prudente” que las personas en el grupo de IT de SMART volvieran a iniciar la terapia.
En todos los casos, el riesgo relativo calculado a partir de los resultados a 14 meses de seguimiento favoreció al grupo de terapia continua para todos los componentes del criterio de evaluación. Dicho de otra manera, el riesgo de experimentar muerte y/o progresión considerable o no considerable de la enfermedad era significativamente superior en el grupo de IT. La posibilidad de experimentar una progresión considerable de la enfermedad era particularmente alta en este grupo (riesgo relativo de 6,1).
Sorprendentemente, y contrariamente a las previsiones de los investigadores que esperaban observar menos eventos graves (relacionados con la toxicidad de los medicamentos) en el grupo de IT, el riesgo de experimentar enfermedades cardiovasculares y acontecimientos hepáticos y renales (mortales y no mortales), era más elevado en este grupo. Los autores observaron también que el riesgo relativo de experimentar progresión hacia la enfermedad y muerte era superior en el grupo de IT tanto para los hombres que para las mujeres, y tanto para las personas negras como para las no negras.
Otro parámetro importante que los investigadores observaron fue el posible impacto del número de CD4 inicial (basal) en la progresión hacia la enfermedad o la muerte. Estratificaron el número de CD4 basal de las personas que experimentaron progresión hacia enfermedad o muerte en 4 subgrupos (de 350 a 449, de 450 a 549, de 550 a 649, y por encima de 650). En todos los subgrupos, el riesgo relativo era más alto en el grupo de IT.
Los autores efectuaron el mismo análisis con el nadir de las personas. Estudios previos mostraron que cuanto más bajo ha sido el nadir de una persona, más elevado es el riesgo de que el número de CD4 bajara rápidamente tras la interrupción de tratamiento. No obstante, si bien otra vez el riesgo relativo favoreció el grupo de TI, no había diferencias entre los 6 subgrupos establecidos (nadir por debajo de 50 células/mm3, de 50 a 99, de 100 a 199, de 200 a 299, de 300 a 399, y encima o equivalente a 400 células/mm3).
Por otra parte observaron la carga viral basal de los participantes que experimentaron progresión a SIDA o muerte, y que estaban en tratamiento al iniciar el estudio. Los repartieron en dos subgrupos: carga viral por debajo o equivalente a 400 copias/ml (n=87), o por encima de 400 copias/ml (n=40). Según explicó El-Sadr, aunque el riesgo relativo en el primer subgrupo era de 3,8 en comparación con 1,1 en el segundo subgrupo, este descubrimiento se debe esencialmente a que los participantes distribuidos de forma aleatoria en el grupo de TI continua mostraron buenos resultados y tenían un riesgo bajo de progresión a SIDA.
Tras estos resultados, los investigadores concluyeron que seguir la terapia a intervalos basándose en un umbral de CD4 de >350 para interrumpir y de <250 copias/mm3 para volver, tal y como sugieren los datos del estudio SMART, se asocia con una mayor progresión de la enfermedad a corto plazo en comparación con tomar el tratamiento de forma ininterrumpida.
Si bien estos resultados son decepcionantes, pues pueden interpretarse como que la terapia tiene que ser de por vida, es recomendable interpretarlos con cautela y necesario saber más sobre los factores que pueden predecir un riesgo más elevado de progresión a SIDA tras una interrupción de tratamiento. Se espera que el análisis más detallado de los datos de la amplia cohorte de SMART arroje luz sobre estos posibles factores, y ofrezca elementos útiles para que las personas que desean discontinuar la toma de antirretrovirales momentáneamente evalúen el beneficio de una interrupción de tratamiento frente a los posibles riesgos.
Los investigadores de SMART prevén también efectuar subanálisis importantes que incluyen una evaluación de la composición del cuerpo, la calidad de vida, las prácticas de riesgo, aspectos neurológicos y displasias.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Abstract 106LB, XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas.
Una grabación de la sesión y las diapositivas están disponibles en inglés en www.retroconference.org/2006/data/files/retro2006_frameset.htm
